【新闻背景】

    广州市城镇居民医保收不抵支，去年亏空近2亿元，政府日前表示承担资金缺口。

    城镇居民医保是我国三大基本医保制度之一，主要覆盖非从业城镇居民。有人担心，这部分人群缺乏经济来源，不少人参保不积极，城镇居民医保会不会收不抵支？

    截至去年底，全国城镇居民医保基金累计结余达413.57亿元，整体上并不存在上述问题。

    那么，为何部分地区居民医保会出现收不抵支的情况？又为何有人不愿意加入居民医保？居民医保收不抵支的情况该如何防止？

    【核心观点】

    观点一

    医保资金的使用在年初有一个估算，是按照正常参保人群的患病率来测算的。如果随时可参加，而且有病才参加，那么可能会导致医保收不抵支的情况。

    观点二

    医院的属性必须改变。不改变创收机制，医保的钱增加再多都兜不住。

    观点三

    三种医保走向统一，筹资、报销等标准都合一，发挥保险“大数法则”的效应，能在更高的层次上解决收不抵支的问题。

    广州城镇居民医保去年亏空近2亿元，日前政府表示承担资金缺口居民医保，怎么预防收不抵支对话人本报记者李红梅北京大学中国经济研究中心教授李玲上海交通大学公共卫生学院教授马进

    一 问 收不抵支因参保不积极？

    记者：据了解，尽管政府有关工作人员想尽办法，但是有些居民仍不太愿意参加医保，或是有病才参加医保，主要原因是什么？

    李玲：按照《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》，城镇居民医保参保范围主要为不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的学生（包括职业高中、中专、技校学生）、少年儿童和其他非从业城镇居民都可自愿参加城镇居民基本医疗保险。

    相对职工来说，这部分人群缺乏经济来源，收入较低，即使是政府有补助，他们也不一定愿意掏这部分钱。

    此外，我国的医保基本上以自愿为主，不是强制性的，但是我国发挥体制执行力强的优势，目前已经基本上实现全民基本医保。如今，医保报销水平比原来高很多，居民参保的积极性还是比较高的。

    只是公立医院创收机制有问题，看病负担仍然较重。

    记者：参保不积极，有病才参保，这种情况会不会造成收不抵支的发生？

    马进：现在很多地方的医保实行随时可以参加，次月生效的管理模式，但这种模式容易产生问题。

    因为医保资金的使用在年初有一个估算，是按照正常参保人群的患病率来测算的。如果随时可参加，而且有病才参加，那么会导致医保收不抵支的情况。

    因此，应该设置准入门槛，建立激励约束机制，让符合条件的参保人尽量都在年初参保，减少这种情况的发生。

    二 问 看病费用太高引起超支？

    记者：这几年医保的报销标准大幅度提高，政府补助标准也普遍提高到年人均200元以上，是否会让医保扛不住？

    李玲：即使覆盖人群已经接近全人群，相对职工医保来说，城镇居民医保的总盘子还是比较小的。但是其管理和报销都是比照职工医保水平，容易导致收不抵支。

    马进：造成医保收不抵支的原因较复杂，其中补偿标准是否合理直接与收支状况相关。补偿标准又与各地财力状况、医疗消费水平相关。

    城镇居民医保的政府补助、个人缴费水平都比较低，实际的保费较低，收的钱比职工医保少很多，但是支出却和职工医保水平比照，尤其在当前报销水平不断提高的情况下，容易出现收不抵支现象。

    记者：收不抵支是因为过快上涨的卫生总费用吗？

    李玲：医院的属性必须改变。不改变创收机制，医保的钱增加再多都兜不住。

    随着医保覆盖面扩大加快，医疗资源的利用效率有待提高，控制成本和提高质量的任务将更加紧迫。若医疗费用跟大米一样价，你报四成，我也付得起；若医疗费用跟黄金一样贵，你报九成，我也付不起。

    因此，建立控制医疗总费用的机制，早比晚好，主动比被动好。既要做加法，也要做减法，要下决心挤出那些不必要的、不经济的费用。

    三 问 职工医保新农合缺钱吗？

    记者：其他医保的运营情况如何？会不会出现收不抵支的情况？

    马进：新农合资金的保障水平也较低，政策范围内住院费用报销水平也达到70%左右。但是新农合参合农民基本上在县域内看病，成本较低，花的钱不多，新农合参保人数达到8.32亿人，几乎全人群已纳入体系，因此，目前来看收不抵支的风险较低。城镇职工医保参保人数达到2.52亿人，实际最高支付限额全国平均已达到24万元，水平较高，目前运营情况较良好。

    李玲：但是，如果新农合的患者大量转出县以外，新农合资金也会难以承受。

    医保只是一种付钱的方式，如果钱上涨过快，医保肯定难以承受，不管是城镇居民医保还是新农合、职工医保。居民医保已经出现收不抵支的情况了，新农合之所以没有出现收不抵支的状况，完全是因为基层实行了医改，以药补医的机制被转换成公益性的运行新机制。

    因此，公立医院的运行机制不改，光靠增加筹资渠道，难以控制支出的风险，更主要的还是要节流，把以每年20%的速度增长的医药费用控制住。

    记者：那么，如何避免收不抵支状况的出现呢？

    马进：当前可以通过三条途径预防收不抵支的状况，一是在适当提高个人缴费水平后，政府也应增加财政补助，政府、个人比例合理确定，多管齐下提高筹资水平；二是对加强居民加入医保的管理，设定条件，对居民参保形成激励约束机制，减少造成收不抵支状况的风险；三是基金的支付、补偿标准应与资金总盘子相匹配，实行以收定支，控制基金的收不抵支风险。

    扩面提标也能增加资金总量，此外，三种医保走向统一，筹资、报销等标准都合一，发挥保险“大数法则”的效应，能在更高的层次上解决该问题，但这需要较长的时间。目前来看，前三条措施比较具有可行性。

    （对话人 本报记者 李红梅 北京大学中国经济研究中心教授 李 玲 上海交通大学公共卫生学院教授 马 进）